クレジットカードフォーム(FAX専用)

このクレジットカードのフォームを印刷して必要事項をすべて記入の上、FAXにて送信してください。
(注)セキュリティ上、オーダーフォームからカード番号を絶対に直接送信しないでください。

クレジットカードの名義人
【記入例】 TARO YAMADA
 　
カード会社名
（例）　JCB CARD
クレジットカード番号 　
クレジットカード有効期限
（例）03/02 = 2002年3月		 　　　　　年　　　　月　
お支払い回数 　１回（分割はできません。）

FAX送信先 　06(6641)4194